Considerazioni per il trattamento dell'epicondilite laterale di gomito

Dal punto di vista della pratica basata sull'evidenza, Bisset & Vicenzino hanno pubblicato un articolo nel 2015 che riassume oltre 200 studi clinici su questo argomento e vale la pena di leggerlo. La ricerca è piena di vari trattamenti come il massaggio a frizione, l'ultrasuono, il laser, l'agopuntura, la terapia manuale e l'esercizio. Ci sono due principali trattamenti che vorrei esaminare in questo blog: la terapia manuale e l'esercizio. Per una panoramica più completa del trattamento, la masterclass di Vicenzino del 2003 è una lettura eccellente.

"Non esiste un trattamento universalmente accettato per tutti i pazienti che presentano LET" (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 941). Ma la buona notizia è che, nonostante ciò, "la gestione conservativa è raccomandata come prima linea di trattamento per l'EL" (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175).

Nel loro articolo del 2015, gli autori propongono sei fattori da considerare nella progettazione dei programmi di trattamento.

1. Patologia del tendine

2. Gravità del dolore e disabilità

3. Sensibilizzazione centrale

4. Dolore concomitante al collo e alla spalla

5. Disfunzioni neuromuscolari

6. Fattori lavorativi e psicosociali.

Patologia del tendine:

Dove si trova il tuo paziente nel continuum della patologia tendinea? Cook & Purdam hanno utilizzato questo continuum per mostrare come il trattamento possa variare specificamente per quanto riguarda la prescrizione degli esercizi. Dietro questo continuum si cela una seconda domanda. Puoi stabilire dove si trova il tuo paziente nel continuum e quindi sai come educarlo sulla gestione del carico?

Gravità del dolore e disabilità:

Qui dobbiamo considerare come il nostro esame clinico si correla con la gravità e il livello di disabilità riportati dal paziente (presi dal PRTEE). Questo ci aiuta a fare previsioni sulla prognosi e sull'intensità del trattamento.

Sensibilizzazione centrale:

Un aspetto del LET che aggiunge alla sua complessità è la presenza di alterata elaborazione del dolore e sensibilizzazione centrale. Come per molte altre condizioni di dolore cronico, i pazienti possono sviluppare iperalgesia secondaria (vista come riduzione delle soglie di pressione del dolore), iperalgesia al freddo (vista con sensibilità al freddo nei test di tolleranza al ghiaccio) e altre caratteristiche di riorganizzazione corticale. Ciò significa che, se è presente la sensibilizzazione centrale, la presentazione clinica potrebbe non essere così semplice come un semplice dolore al gomito. In questi casi, potrebbe essere necessario considerare un approccio più ampio al trattamento, come l'educazione sulla gestione del dolore e le strategie di autogestione

. Dolore concomitante al collo e alla spalla: È importante valutare e considerare la presenza di dolore concomitante al collo e alla spalla, poiché può influenzare il trattamento del LET. In alcuni casi, il dolore al collo e alla spalla può essere la causa principale del dolore al gomito e il trattamento di queste aree potrebbe portare a una riduzione del dolore al gomito.

Disfunzioni neuromuscolari: Le disfunzioni neuromuscolari includono debolezza muscolare, squilibri muscolari e coordinazione motoria inadeguata. Questi fattori possono contribuire al dolore al gomito e devono essere affrontati nel programma di trattamento. Ad esempio, la riabilitazione potrebbe includere esercizi di rinforzo per i muscoli estensori del polso e del gomito, oltre a esercizi di controllo motorio per migliorare la coordinazione e la funzione.

Fattori lavorativi e psicosociali: Infine, è importante considerare i fattori lavorativi e psicosociali che potrebbero influenzare il dolore e la disabilità del paziente. Questi fattori includono stress, ansia, depressione, nonché la natura e le richieste del lavoro del paziente. Un approccio multidisciplinare che coinvolge consulenza, supporto e, se necessario, modifiche ergonomiche sul posto di lavoro può essere utile in questi casi.

TERAPIA MANUALE

Prendiamoci un momento per presentare Brian Mulligan e le sue tecniche. Brian Mulligan, fisioterapista neozelandese, è ampiamente conosciuto per i suoi contributi alla nostra professione, SNAG, NAG e MWM. Per quanto riguarda specificamente le articolazioni periferiche, siamo principalmente interessati alla mobilizzazione con movimento (MWM).

"Non c'è nulla di nuovo nella mobilizzazione e nulla di nuovo nel movimento da trattare in questa sezione. È la combinazione delle due modalità che viene proposta" (Mulligan, 2004, p. 87).

Per l'epicondilalgia laterale, siamo interessati a due trattamenti MWM: la scivolata laterale dell'articolazione omero-ulnare e la scivolata postero-anteriore dell'articolazione radio-omerale. Entrambe queste tecniche prevedono che il terapista esegua una scivolata accessoria passiva con/senza una cintura di sicurezza mentre il paziente esegue un movimento attivo che provoca dolore in concomitanza con la mobilizzazione (Coombes, Bisset & Vicenzino, 2015, p. 944).

Il fattore più enfatizzato da Mulligan nel suo libro è che queste tecniche dovrebbero produrre una significativa riduzione del dolore (almeno il 50%) per giustificarne l'uso. Questo è il motivo per cui la tecnica viene spesso eseguita con un dinamometro da presa come componente attivo, in modo che le variazioni di dolore e forza possano essere misurate durante la tecnica per fornire prove oggettive del suo effetto.

Nel suo masterclass del 2003, Bill Vicenzino discute in dettaglio molte tecniche di terapia manuale ed esercizio.

Quello che ho particolarmente apprezzato è stata la logica dietro la scelta della tecnica. Vicenzino descrive un approccio sistematico basato su cinque presentazioni del paziente:

1. Il deficit di forza di presa indolore è molto più grande del dolore provocato dalla palpazione diretta dell'epicondilo laterale.

2. Il deficit della soglia del dolore alla pressione è maggiore del deficit di forza di presa indolore.

3. Vi è una simile entità del deficit nella forza di presa indolore e nella soglia del dolore alla pressione.

4. Storia passata, ma non attuale, di dolore o disfunzione legata alla colonna cervicale.

5. Dolore notturno.

Per ciascuna di queste categorie viene presentata una diversa razionalità di trattamento. L'uso della tecnica MWM con scivolata ulnare (scivolata laterale sostenuta con presa indolore) viene discusso per i pazienti nella categoria 1, ovvero quando predomina una forza di presa indolore. Questa tecnica è indicata per l'uso quando c'è dolore sopra il gomito laterale con afferramento che è peggiore del dolore avvertito con la palpazione diretta dell'epicondilo laterale (Vicenzino, 2003, p. 71).

Questa tecnica può essere eseguita dal terapista, applicata come tecnica di taping o eseguita come auto-trattamento da parte del paziente. Tutti questi metodi sono discussi in dettaglio nel masterclass del 2003.

Alcuni consigli sulla tecnica (Vicenzino, 2003, p. 71):

• Assicurarsi che la mano stabilizzante non comprima l'epicondilo laterale.

• Utilizzare solo se si ottiene un significativo sollievo dal dolore.

• Puntare a una scivolata laterale pura, ma se questa non produce sollievo dal dolore, provare a esplorare una scivolata leggermente più posteriore.

• Non rilasciare la scivolata prima che il movimento attivo sia rilassato.

• Non essere eccessivamente vigoroso, specialmente se si usa una cintura di sicurezza per produrre la scivolata.

Se i pazienti hanno una scarsa risposta a questa scivolata laterale sostenuta MWM, i clinici potrebbero desiderare di provare la scivolata postero-anteriore dell'articolazione radio-omerale come trattamento alternativo. Entrambi questi trattamenti vengono eseguiti con il braccio appoggiato su un lettino per trattamenti, il braccio internamente rotato e l'avambraccio pronato. La direzione della scivolata è una scivolata PA dell'articolazione radio-omerale con i pollici del terapista sovrapposti l'uno all'altro. Basta fare attenzione a non creare dolore da pressione sulla zona di trattamento con il pollice di contatto.

Le tecniche alternative discusse per le restanti categorie in questo masterclass includono: spinta ad alta velocità per il gomito, scivolata laterale della colonna cervicale, pressione trasversale contralaterale sostenuta della colonna cervicale durante i movimenti degli arti superiori e taping a diamante del gomito.

TERAPIA CON ESERCIZIO

Un punto centrale della gestione è la prescrizione dell'esercizio: quale scegliere e quale dosaggio dare? È probabile che nessun esercizio e dosaggio unico sia adatto a tutti i pazienti e la ricerca non fornisce una risposta definitiva. Pertanto, è possibile valutare ogni paziente e vedere se rispondono più favorevolmente a carichi eccentrici o concentrici.

"Per i pazienti con tendinopatia reattiva o sintomi irritabili, si consigliano contrazioni isometriche dolci e indolori della durata di 30-60 secondi, eseguite quotidianamente, con il polso in estensione di 20-30 gradi e il gomito flesso a 90 gradi" (Coombes, Bisset & Vicenzino, 2015, p. 944). Gli esercizi concentrici ed eccentrici degli estensori del polso sono sostenuti nella letteratura per i pazienti con LE in fase degenerativa di tendinopatia. Con LE degenerativo, "un dolore di 3/10 può essere accettabile durante l'esercizio, ma non la mattina successiva" (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2015, p. 945).

Questa settimana Peter Malliaris, autore del Tendinopathy Blog, ha scritto un ottimo articolo su questo argomento e sulla prescrizione dell'esercizio. Ha parlato di un nuovo studio di ricerca che esamina la combinazione di esercizi concentrici-eccentrici con esercizi isometrici per il LET e ha scoperto che questa combinazione è più efficace.

Gli esercizi di estensione del polso possono essere eseguiti con l'avambraccio appoggiato su un tavolo/panca e con la spalla in posizione sostenuta. Ogni esercizio dovrebbe essere eseguito lentamente, cioè da 6 a 10 secondi per ripetizione.

Gli esercizi di supinazione/pronazione possono essere eseguiti con un manubrio sbilanciato, una mazza da golf o un martello. In genere, il gomito è flesso a 90 gradi e stabilizzato accanto al busto. Anche in questo caso, le ripetizioni vengono eseguite lentamente, da 6 a 10 secondi.

Nella prescrizione dell'esercizio, la postura è molto importante. Non si raccomanda dolore. I movimenti sono lenti. Il dosaggio deve essere tollerato e adeguato per aumentare la forza. Consentire un riposo sufficiente di 1-2 minuti tra le serie. L'indolenzimento muscolare ritardato non è un obiettivo.

"In sintesi, nonostante risultati contrastanti, vi erano prove da diversi RCT di buona qualità metodologica che l'esercizio può essere più efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzione rispetto ad altre interventi come ultrasuoni, ultrasuoni placebo e massaggi a frizione, ma potrebbe non esserci differenza nell'effetto tra diversi tipi di esercizio" (Bisset & Vicenzino., 2015, p. 175). Gli autori ci ricordano che una riabilitazione di successo richiede un ragionamento clinico e la scelta di un trattamento che affronti le alterazioni fisiche riscontrate durante l'esame clinico.

COSA RICORDARE SULL'EPICONDILALGIA LATERALE

• È una condizione autolimitante.

• Non lo chiamiamo più gomito del tennista.

• Le coinvolge cambiamenti nei muscoli, nei tendini e nei nostri sistemi di elaborazione del dolore.

• È probabile che si risolva con il tempo e un adeguato riposo, il che significa gestione del carico sul tendine.

• Provare a gestire il carico prima del trattamento per ridurre dolore e disabilità.

• Evitare attività che provocano dolore è importante nelle prime fasi della riabilitazione.

• Affrontare i fattori ergonomici è fondamentale.

• Se i sintomi non migliorano con 6-12 settimane di attesa appropriata, si può iniziare un trattamento multimodale solo in un paziente a basso rischio.

• Probabilmente tratterai pazienti per 8-12 settimane per affrontare tutti i fattori contribuenti.

• Lo stress-shielding può predisporre a specifiche aree del tendine a un indebolimento strutturale, rendendolo più suscettibile al sovraccarico" (Coombes, Bisset & Vicenzino., 2009, p. 253).

• Le complessità nel cercare di gestire con successo questa condizione si riflettono nella vasta gamma di strategie di trattamento proposte nella letteratura (Vicenzino., 2003).

• Comprendere come vengono utilizzati i trattamenti di terapia manuale e gli esercizi è fondamentale per il successo nella loro implementazione. Specificità e qualità sono fondamentali.

• Dal punto di vista del sollievo dal dolore, le MWM di Mulligan sono molto consigliate.

• Dal punto di vista del ripristino muscolare e del condizionamento, considera gli esercizi di estensione eccentrica del polso, pronazione e supinazione dell'avambraccio e guardando più in alto ai muscoli del bicipite/tricipite e della spalla.

Quando si tratta di epicondilalgia laterale, non esiste una soluzione rapida o un rimedio. Non c'è sostituto per un esame approfondito, ma si spera che questo blog abbia mostrato cosa dobbiamo valutare e come possiamo utilizzare queste informazioni oggettive per adattare specificamente gli approcci terapeutici. Durante la ricerca su questa condizione, mi è stato ricordato ancora una volta che il trattamento richiederà sempre più tempo e riflessione di quanto si pensi. Avere pazienza. Niente di complicato è stato risolto rapidamente.

Questo era originariamente pubblicato sul sito web Rayner and Smale.

References

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3. Bisset, L. M., & Vicenzino, B. (2015). Physiotherapy management of lateral epicondylalgia. Journal of physiotherapy, 61(4), 174-181.

4. Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2015). Management of lateral elbow tendinopathy: one size does not fit all. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 938-949.

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