Un apporccio moderno al dolore lombare

Un approccio moderno al dolore lombare con il dott. Greg Lehman

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Il dolore lombare (LBP) è una lamentela muscoloscheletrica molto comune a livello mondiale e la prima causa di disabilità (1). In questo articolo, esploreremo come aggiornare i modelli di trattamento dell'LBP con il dott. Greg Lehman. Il dott. Lehman è un famoso fisioterapista, chiropratico e specialista in forza e condizionamento che tratta i disturbi muscoloscheletrici attraverso una prospettiva biopsicosociale. Come la "stabilità del core" è diventata un punto focale nell'LBP? Le prime ricerche sull'LBP hanno portato al concetto di stabilità. Questa ricerca proponeva che le strutture passive, i muscoli e il sistema nervoso agissero insieme per controllare il movimento della colonna vertebrale, rendendola più stabile (2) (3) (4). Il ragionamento dell'epoca era che, se la colonna vertebrale non fosse stabile, ne sarebbe derivato dolore alla schiena. Poi, è emersa l'idea del tempismo del trasverso dell'addome, dove si pensava che le persone con LBP avessero un ritardo nell'attivazione del loro trasverso dell'addome durante il sollevamento del braccio (5). I modelli di trattamento sono stati sviluppati basandosi su queste due idee chiave: Che abbiamo bisogno di controllare il movimento spinale migliorando la resistenza dei muscoli del tronco. Che abbiamo bisogno di correggere il tempismo dei muscoli del tronco come il trasverso dell'addome.

Tuttavia, è necessario correggere il "malfunzionamento" del tempismo muscolare? O forse esso si verifica semplicemente in parallelo all'insorgenza dell'LBP? Ricerche recenti hanno dimostrato che migliorare il tempismo muscolare non è correlato a miglioramenti clinici o riduzione del dolore (6) (7). L'allenamento del controllo motorio è ancora raccomandato dalle linee guida di pratica clinica dell'American Physical Therapy Association (APTA) ed è dimostrato essere efficace (anche se non necessariamente più di altre forme di esercizio) (8) (9). Quindi l'allenamento della stabilità del core può funzionare, ma dovremmo integrarlo con la nostra comprensione moderna del dolore lombare.

Un approccio moderno e integrativo I trattamenti più vecchi possono funzionare, ma dovremmo utilizzare narrazioni aggiornate

Sebbene le narrazioni più vecchie dell'allenamento della stabilità del core potrebbero non essere accurate, questi trattamenti possono essere comunque efficaci. Ad esempio, il dott. Lehman utilizza ancora gli esercizi "bird-dog" come trattamento per alcuni pazienti. Tuttavia, il suo obiettivo non è quello di migliorare la rigidità spinale o il tempismo muscolare, ma piuttosto di caricare la colonna vertebrale, perché il movimento e il carico sono terapeutici quando dosati correttamente. Personalmente, ho avuto una fase nella pratica clinica in cui ho rifiutato esercizi come i bird-dog semplicemente perché la narrazione non si accordava bene con la nostra attuale comprensione del dolore alla schiena. Ora so che una varietà di trattamenti può funzionare attraverso diversi meccanismi.

Esercizio bird dog

Bilanciare l'evitamento e l'esposizione a movimenti e posizioni dolorose Un altro approccio moderno consiste nell'evitare inizialmente e poi esporre la schiena a movimenti/posizioni aggravanti. Alcuni movimenti potrebbero dover essere temporaneamente evitati per ridurre il dolore. Ma alla fine dobbiamo ricaricare le aree interessate e costruire la tolleranza a certe posizioni. Questo concetto è definito "pungolare l'orso". Ad esempio, se l'estensione della parte bassa della schiena è dolorosa per qualcuno, potremmo inizialmente utilizzare la flessione per ridurre il loro dolore. Poi esporremmo gradualmente la colonna vertebrale all'estensione. In questo caso, un esercizio come il bird-dog potrebbe essere terapeutico per costruire la tolleranza all'estensione.

Riconoscere la natura multifattoriale del dolore alla schiena Alcune interpretazioni del modello biopsicosociale portano le persone a trascurare i risultati dell'imaging. Tuttavia, il dott. Lehman ci ricorda che la parola "biopsicosociale" include la radice "bio" - non possiamo essere sicuri di quanto la patologia a livello di tessuto sia importante in ogni paziente. Ad esempio, se una risonanza magnetica mostra un'ernia del disco, questo danno ai tessuti può contribuire al dolore lombare. Quindi, dovremmo riconoscerlo quando i pazienti sono preoccupati per i risultati dell'imaging. Mi allineo con l'approccio del dott. Lehman nel riconoscere i possibili contributi dei danni ai tessuti osservati sull'imaging, concentrandomi però sui fattori che possiamo controllare per migliorare il recupero.

Per aiutare i pazienti a comprendere questi fattori, il dott. Lehman offre l'analogia del nostro corpo come una tazza, con l'acqua versata al suo interno che rappresenta i contributori al dolore. Quando la tazza trabocca, proviamo dolore. Questi contributori possono essere lo stress specifico del tessuto (ad esempio, compressione di una faccetta articolare nella schiena), sonno scarso, stress psicologico, ecc. Pertanto, nella riabilitazione, vogliamo gettare una rete ampia e affrontare tutti i fattori rilevanti per ottimizzare il recupero. Questa analogia della tazza riconosce la realtà biologica dell'esperienza del dolore del paziente, pur responsabilizzandoli a trattare i fattori che possono cambiare.

stress e mal di schiena

https://www.greglehman.ca/blog/2018/5/1/do-our-patients-need-fixing

Infine, a causa della natura multifattoriale del dolore e della riabilitazione, il dott. Lehman suggerisce di essere sinceri con i pazienti riguardo alla prognosi. In genere, il dolore persistente richiederà del tempo per guarire. Tuttavia, occasionalmente abbiamo fortuna e il dolore si risolve rapidamente. Pertanto, quando si comunica una prognosi per il dolore lombare, è meglio essere "cautamente ottimisti".

Concludendo Il dolore alla schiena è una sfida comune e multifattoriale che riscontriamo come fisioterapisti. Ecco le perle cliniche tratte da questa conversazione con il dott. Greg Lehman per aiutarti ad affrontare il dolore alla schiena oggi: I trattamenti più vecchi (ad es. l'allenamento al controllo motorio) possono funzionare, ma dovremmo inquadrarli con narrazioni moderne e aggiornate, come aumentare il movimento e sottoporre la schiena a stress terapeutico. "Pungolare l'orso" - potremmo dover evitare temporaneamente alcune posizioni, ma alla fine dobbiamo esporre la colonna vertebrale a posizioni scomode. Utilizzare l'analogia della "tazza" per comunicare la natura multifattoriale del dolore lombare. Molti fattori (compresa la patologia a livello di tessuto) possono contribuire al dolore, quindi dovremmo gettare una rete ampia per affrontare tutti i fattori rilevanti. Per ascoltare le intuizioni di esperti come il dott. Greg Lehman e altri specialisti della riabilitazione.

References

1. Wu, A., March, L., Zheng, X., Huang, J., Wang, X., Zhao, J., Blyth, F. M., Smith, E., Buchbinder, R., & Hoy, D. (2020). Global low back pain prevalence and years lived with disability from 1990 to 2017: estimates from the Global Burden of Disease Study 2017. Annals of translational medicine, 8(6), 299. https://doi.org/10.21037/atm.2020.02.175

2. Bergmark A. (1989). Stability of the lumbar spine. A study in mechanical engineering. Acta orthopaedica Scandinavica. Supplementum, 230, 1–54. https://doi.org/10.3109/17453678909154177

3. Panjabi M. M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. Journal of spinal disorders, 5(4), 383–397. https://doi.org/10.1097/00002517-199212000-00001

4. Panjabi M. M. (1992). The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis. Journal of spinal disorders, 5(4), 390–397. https://doi.org/10.1097/00002517-199212000-00002

5. Hodges, P. W., & Richardson, C. A. (1998). Delayed postural contraction of transversus abdominis in low back pain associated with movement of the lower limb. Journal of spinal disorders, 11(1), 46–56.

6. Wong, A. Y., Parent, E. C., Funabashi, M., & Kawchuk, G. N. (2014). Do changes in transversus abdominis and lumbar multifidus during conservative treatment explain changes in clinical outcomes related to nonspecific low back pain? A systematic review. The journal of pain, 15(4), . https://doi.org/10.1016/j.jpain.2013.10.008

7. Mannion, A. F., Caporaso, F., Pulkovski, N., & Sprott, H. (2012). Spine stabilisation exercises in the treatment of chronic low back pain: a good clinical outcome is not associated with improved abdominal muscle function. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society, 21(7), 1301–1310. https://doi.org/10.1007/s00586-012-2155-9

8. George, S. Z., Fritz, J. M., Silfies, S. P., Schneider, M. J., Beneciuk, J. M., Lentz, T. A., Gilliam, J. R., Hendren, S., & Norman, K. S. (2021). Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy, 51(11), CPG1–CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304

9. Smrcina, Z., Woelfel, S., & Burcal, C. (2022). A Systematic Review of the Effectiveness of Core Stability Exercises in Patients with Non-Specific Low Back Pain. International journal of sports physical therapy, 17(5), 766–774. https://doi.org/10.26603/001c.37251